近期，有不少市民向我们反应，自己新冠阳性后，曾经投保的防疫险产品处处设槛，以严格的保单条款来限制理赔，没有二级及以上医院医生的诊断证明、仅凭随申办上的核酸阳性检测证明就被拒赔。在12月初防疫政策突然转向的背景下，上海医疗资源一度非常紧张，保险公司如此照章办事，是否合理？

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这几天，小韩为了新冠保险理赔的事，每天都要电话众安保险，进行沟通。

去年12月中旬，小韩核酸检测呈阳性，他第一时间申请理赔，却一直没有收到答复。直到一个月后，保险客服打来电话，表示保单合同写得清清楚楚：必须要有二级以上医院确诊重型还是轻型新冠的医疗证明，核酸检测结果不作为理赔依据。

投保人韩先生：“核酸是去二级以上的医院做的，这是健康市民云里都有的，出具检查的报告。”

保险客服：“我们关于这个理赔材料的问题，我们在合同上是明确写明的。”

投保人韩先生：“那你应该及时同步和沟通，我在12月16号提交了申请之后，你到1月份才想起来处理我这事。”

而另一位投保人黄先生在出现症状后就申请理赔，不久就接到众安保险的客服电话。为了取得诊断书，当时，他带着近40度高烧去三甲医院验血、做CT，但最终却被医生劝退了：“医院排队排得那么长，人家医生直接跟我讲说，我给你开一点退烧药，你又不是到了严重得不行的地步，来医院凑什么热闹。”黄先生说道。

保险公司客服对此回应：“您不去挤兑医疗资源是您个人的高尚行为，但不能说您的高尚，让保险公司买单。”

理赔的标准客观存在，那么保险公司到底该不该赔？专注保险理赔案件的律师表示，即便投保人此前并没有充分了解理赔条款，在通常情况下，法院的判决仍会偏向投保人。

“因为疫情原因的影响，导致医疗资源非常紧张，让当事人到医院里去排数小时的队，去完成一个门诊就诊，以及取得核酸诊断报告，这显然是加重了当事人的义务。加重投保人和被保险人的责任和义务，该条款是属于无效的。”至合律师事务所律师张燕说道。

就在最近，事情发生了转机。不少投保人接到保险公司电话，表示可以退保或协商理赔。

原来，去年12月初新冠防疫政策调整后，保险公司根据原有风险水平，测算的赔付模型，彻底被击穿，收到的保费根本覆盖不了支出的赔付金，所以在理赔时并不爽气。

而在社会舆论压力和监管部门介入后，最终同意协商理赔，这在业内被成为通融赔付，就是保险公司根据合同约定，本不应完全承担赔付责任，但仍赔付全部或部分保险金。

虽然通过通融赔付，可以暂时平息新冠保险理赔纠纷。但令人深思的是，网销保险理赔难，导致一批初次接触保险的客户丧失了对保险的信任。如果因此失去了新客源，保险业还如何发展呢？

记者丨马婕

摄像丨陆骏

编辑丨由由酱

题图丨视觉中国

关键词： 保险公司 保险理赔 通融赔付