用好制度与数据的力量——长护险监管的智慧
2023年4月10日下午15点19分,护理员徐兴英按照约定好的时间来到上门服务的失能老人家里,打开苏州长护APP签到,正式开始她本次的服务。与此同时,苏州市医保中心长护科科长何蓓打开苏州市长期护理保险信息系统,在苏州长护监管中心的后台数据里直接看到了这条服务信息,同时也看到了当日全市的总体服务情况:服务中1827人,已服务6654人,未服务553人。从类别来看,这些服务有些发生在护理机构,有些发生在失能人员自己家中;从地域来看,遍布全市各区,甚至可以精确地在地图上面看到是哪条街道、哪个小区。这就是苏州长护险监管之精细和便利的一个缩影。得益于完善的监管体系和强大的信息系统,苏州长护险试点多年,运行平稳有序、温暖有力,为全市失能人员带来有质量、有尊严的生活,也为失能人员的家庭减轻了沉重的负担。
社会化运作的背后,是制度设计的完善
(资料图)
2017年,苏州与上海、青岛等城市一起正式成为我国首批长护险的试点城市。彼时“长护险”在我国还是一个冷门的险种,不少人甚至没听过这个词,更不知道它的社会效能。但实际上,这项社会保险在我国建立的必要性毋庸置疑,解决4000万失能人员的生活照护需求迫在眉睫。作为老龄化严重的城市,苏州更是如此。
为了建好长护险,在起步之初,苏州考察了一些有经验的城市,也学习了不少国外长护险的经验,最后在机构护理、居家护理和亲情护理中,选择了前两者开展。这和国内一些城市的做法不太相同,苏州有自己的考量。
“在搭制度框架的时候,我们最终没有选择亲情护理,就是坚持,不仅仅要为失能人员提供服务,还要提供有质量的服务,医保部门能够监管得到。”苏州市医保局局长施燕萍说。“同时,第三方专业力量的介入,也能带给失能家庭更多身体和心理的喘息机会。当然从社会层面上讲,还能带动整个护理行业及周边产业向着更蓬勃更规范化的方向发展”。
苏州最后选择了一条社会化运作的道路,委托商保公司进行长护险的经办工作,通过商保公司对评估机构和护理机构进行管理。这一方面得益于苏州的护理机构和商保机构的相关服务发展较早、发展情况较好、数量较多,可以形成竞争力;另一方面也是因为经过评估,社会化运作可以提升长护险的运行效率,发挥专业优势,弥补医保部门人手不足的问题。
苏州市引入商保机构承担失能评估、服务质控、基金运营、效果评估等经办管理职责;医保部门集中精力进行政策设计、制度建设、机制完善和考核监管,与商保机构形成协同管理格局。
为确保商保机构在经办长护险的时候有制度可依,医保部门在监管的时候有制度可管理,苏州市聚焦长护险实施的重点领域和关键环节,系统构建并完善相关配套政策,特意配套出台了一系列文件,形成了“1+N”的政策体系。“1”是指2017年6月以市政府名义印发的《关于开展长期护理保险试点的实施意见》,明确了试点的指导思想和原则、主要内容、工作要求等,为试点工作提供了制度基础;“N”是指覆盖需求评估、经办管理、支付结算、监管规范等领域的20项配套文件,并且在不断完善中。值得一提的是,为了激励商保公司,促进商保公司有对长护基金监管的动力,苏州市设立了风险共担机制,每年的长护保费如果花超了,商保公司也要和医保共同分担超出部分的资金。同时,医保经办机构每年设立了一定金额作为考核款,在年底对商保公司进行年度考核和保费清算,实实在在地影响商保公司的考核款收益。
制度到位了,长护险的试点工作也就有了顺利开展的基础。2021年至2022年期间,苏州全市护理机构终止协议管理21家,暂停11家,暂停323名违规护理人员提供服务,协议管理考核累计扣回违规费用740余万元。
信息化手段辅助,为长护险监管助力
任世涛是苏州国药康养居家服务站点的负责人,集团在全国多个地区都设有护理机构,他也见过不同地区的长护经办系统,在被问及苏州系统的使用体验如何时,他给出了4个字的评价:“非常方便”。
苏州长期护理保险信息系统的PC端一共分为7个模块,囊括了系统管理、评估管理、护理管理、待遇结算、稽核管理、监控中心和统计报表等多个功能,涵盖长护险申请、评估、入住、结算、稽核全业务流程,解决了护理服务实时监管难题。医保经办管理机构、商保机构、评估机构、护理机构根据不同的类型有相应的使用权限。
在监控中心模块中,可以看到整个苏州市的长护服务地图。蓝色代表正在服务的工单,绿色是已经结束的服务工单,红色的是今日已经列进计划但还未服务的工单,点击任何点位都可以查看到更详细的信息,比如参保人的姓名、住址,服务人员姓名、所属机构、联系电话、签到时间等等。
除了PC端,还有对应的移动端,分别服务于长护参保人和护理机构的人员。在移动端中,参保人可以进行长护服务申请的提交,后续的评估结论书和服务的情况也可以在手机上快速查看;对于护理人员来讲,这个移动端可以承接并查看系统所派工单,在上门服务的时候通过手机进行定位打卡、计时,负责稽核的商保机构会根据这些信息进行监管,甚至是直接上门抽查。
在稽核管理模块中,有一个很重要的子模块叫做“异常数据筛查”。苏州医保部门通过几年长护监管工作,总结整理了一份风险点清单,比如护理员服务地址定位有偏差、服务项目过少、频繁更换手机打卡、死亡后发生服务记录等,将这些情况设置成异常行为列入系统,便可进行异常数据筛查。发现异常工单后,立即会派商保机构上门核实,凭稽核的移动终端便可现场上传认定证据材料和结果,这也成为对评估机构和护理机构监管和考核的依据。
苏州长期护理保险信息系统还注重对参保人的跟踪回访,对不满意工单的处理结果进行持续跟进。医保部门可以看到所有商保公司的稽核结果,会对商保公司的管理情况进行随机抽查,抽查结果作为其年终考核成绩的一部分。通过系统,医保部门形成对商保机构、评估机构和护理机构等三个机构的综合管理。在大数据的精细监管下,长期护理保险落地实施的各个环节也都透明可见。
除了直接负责监督管理的模块外,苏州长期护理保险信息系统还设有统计报表模块,涵盖了能精准呈现苏州市长护险真实运行的所有关键性数据指标,除了最基本的参保人数、待遇享受人数、基金收入与支出等情况外,还包括失能人员参保类型、等级、失能原因、新增待遇享受人数趋势、基金支出趋势等方面的分析,各类数据实时变化,分析图表动态展示,有效帮助医保部门了解工作情况、总结经验、发现问题、找到对策,为基金合理使用和未来可持续发展提供有力支撑。
从2017年到2022年,苏州的长护险待遇享受人数从3100多人增长到6.3万人,与试点初期相比,全市待遇享受人数增加了5.59倍。其中,全市住院护理待遇享受人数增加了43%,同期的居家护理则有近17倍的爆发式增长。全市长护险累计基金支出14.55亿元,累计提供居家护理服务2545.44万次,服务时长5090.88万小时。这不仅有效减轻了失能人员家庭的经济负担,也给了失能家庭照顾人员休整时间,一定程度上疏解了失能人员家庭的心理压力,给了他们喘息的机会。与此同时,通过系统打底,数据分析,结合人工监管的形式,苏州长护建立了日常考核、年度考核相结合,专项稽核、举报稽核同支撑,实地入户走访、网上数据筛查互补充的多元监督体系。从委托经办的商保机构到评估机构、护理机构、再到护理服务人员均处于全方位监督之下,实时接受医保经办机构、参保人员、社会媒体监督,多元监督体系正日渐完善。在长护险试点进入新阶段的现在,苏州的监管智慧或许可以为全国提供有益经验。
作者 | 苏州市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 杨紫萱 张雯卿
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