明明买了防癌抗癌险,父亲患癌后却遭拒赔?!原因让他觉得“搞笑”……
陈先生给全家都买了
防癌抗癌专属保险
如今父亲查出了癌症
【资料图】
产生的医疗费
保险公司却拒赔
这是怎么回事
患癌后保险拒赔
因医院用药不对?
2月22日,陈先生的父亲在浙江省肿瘤医院接受了第二次化疗。在医院外,陈先生讲述了事情的经过:“我父亲70岁,确诊了食管癌,比较严重,已经是IV期了,医生说先化疗,后面再看有没有手术的机会。”
上个月,老人接受了第一次化疗,产生了13000多元的费用,陈先生准备通过保险来理赔:“2022年,给一家五口都买了防癌抗癌的保险,40多元一个人,最高可以理赔200万。”
陈先生告诉记者,化疗中所用的药物,只要在保险合同里,就能在线报销,可以一次性报销,也可以分批报销。据陈先生所说,他要报销的是替雷利珠单抗、联合白蛋白注射用紫和卡铂注射液三种药,加起来6000-7000元。
二月初,陈先生向保险公司在线提交了相关材料。2月21日,他收到了保险公司的文字回复,对方表示拒赔,原因让他觉得不可思议:“拒赔理由是确诊为食管恶性肿瘤与替雷利珠单抗的适应症不符,审核不通过,意思是医生不该用这个药。我就觉得搞笑,这是家三甲医院,医生给我爸用的药确实有效果,保险公司说不适用。他们应该去做医生,留在保险公司太屈才了。”
陈先生说,之前父亲患癌,瘦了10多公斤,接受化疗后,人精神许多,还特别有胃口,胖回来了5公斤多。他认为,这次治疗非常有效,父亲后续的治疗,应该也离不开这三种药,保险公司拒赔的做法不合理。陈先生父亲投保的防癌抗癌保险,是中国人寿财产保险、中国阳光保险、中国大地保险共同承保。针对陈先生的讲述,记者向这个险种的客服进行了咨询。防癌抗癌险客服人员介绍,替雷利珠单抗这一药品清单内的适应症里并没有食管恶性肿瘤:“替雷利珠单抗药品清单内的适应疾病是肺癌、肝癌、淋巴瘤、尿路上皮癌,被保人患的是食管恶性肿瘤,跟药品清单内的疾病不符合。”
记者在陈先生父亲的电子保单上看到,药物“替雷利珠单抗”一栏的适应疾病里,确实没有食管恶性肿瘤。按照保险公司的说法,患者的癌症类型,不属于该产品的报销范围。
淋巴肿瘤系转移
保险只保“原发癌”?
记者仔细查看老人的诊断书,发现老人实际确诊的是“食管性恶性肿瘤”“淋巴结继发恶性肿瘤”“肾上腺肿瘤”和“恶病质”这四种病。而根据保险合同,医院开出的“替雷利珠单抗”这款药,对于淋巴肿瘤患者是可以报销的。
在记者反复询问后,针对老人的淋巴肿瘤,防癌抗癌险工作人员给出了一个新的说法:“我们的保险是保原位癌,您这是继发性的,不符合原位癌,所以拒保了。”
经过记者查询,所谓的原发癌是由组织细胞自身的病理变化引起,而继发癌是从其他部位转移。据了解,陈先生父亲的淋巴肿瘤,确实是食管肿瘤转移导致。不过,对于保险公司的这个理由,陈先生无法接受:“不管是不是扩散,确实有淋巴癌,是符合理赔要求的。现在又以这个理由拒绝我,肯定是说不过去的,给我的感觉就是保险公司在扯皮,钻空子拒赔。”
记者再次查阅老人的保险合同,发现并没有明确条款,对“原发癌”跟“继发癌”作出解释。
针对这份保险合同,记者咨询了特约律师。
上海邦信阳中建中汇(杭州)律师事务所 律师吴迪
投诉人符合保险合同内相关病情描述的话,当然可以要求保险公司理赔。如果确实没有在合同里写“原发癌”“继发癌”,只是写了淋巴癌,只要符合合同条款的约定,当然也可以要求保险公司理赔。
目前,防癌抗癌险工作人员表示,保险公司同意继续给陈先生的父亲走理赔流程:“替雷利珠单抗确实是我们清单之内的,我们这边是可以帮您处理的。白蛋白紫杉醇和卡铂是不可以报销的,这两种不是我们清单内的药品,只是跟替雷利珠单抗联合使用的。”
根据省肿瘤医院的清单,替雷利珠单抗价格在1450元/支,老人第一次化疗用了两支。保险公司表示,最迟下周,可以完成理赔。
对此,陈先生愿意再等一等。同时,针对这次采访中发现的问题,记者也向中国银行保险监督管理委员会进行了反馈。
(杭州网)
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